Les conclusions figurent dans le rapport final du Bureau de prévention et d’enquête sur les accidents d’aviation et de chemin de fer (GPIAAF), auquel l’agence Lusa a eu accès aujourd’hui.
Le premier incident s’est produit dans la nuit du 27 avril 2021, lorsqu’un Boeing 737-400 cargo, exploité par ASL Airlines Belgium, a commencé à décoller à l’aéroport de Porto, au moment où un véhicule ‘suivez-moi’, « dûment autorisé à transporter l’inspection de la piste, a remarqué une lumière vive et a interrogé la tour sur la présence d’aéronefs alignés sur la piste ».
Un « événement similaire » s’est produit à l’aéroport de Ponta Delgada le 13 mai de cette année, qui a « abouti à l’abandon » (interruption d’un atterrissage) d’un TAP A321, lorsque l’équipage s’est rendu compte « dans les derniers instants de la présence d’une camionnette maintenance sur la piste, qui est également préalablement autorisée » par le contrôle de la circulation aérienne.
« L’enquête sur les deux événements a révélé que les barrières mises en place par l’organisation pour pallier les défaillances des opérateurs dans ce type de situation, notamment en termes de procédures opérationnelles d’identification d’une piste occupée, n’étaient pas fiables, et dans chaque situation l’accident n’a été évité que par dangers exceptionnels en dehors du système ATS [Serviço de Tráfego Aéreo]», précise le GPIAAF.
Les chercheurs ont identifié « des lacunes dans la gestion du personnel et des quarts de travail, qui ont créé des conditions organisationnelles latentes qui ont contribué aux événements ».
« Ces carences se sont manifestées par un respect insuffisant des exigences réglementaires et par des lacunes dans le leadership et la culture opérationnelle de sécurité dans les secteurs impliqués dans l’organisation, notamment en termes de surveillance interne et de contrôle des processus », souligne cet organe.
Le GPIAAF a conclu qu’il existait une « pratique systémique » de traitement des enregistrements de présence des contrôleurs dans la tour des deux aéroports, ainsi que des « dispositions de commodité pour les personnes concernées », dont « les superviseurs et le chef de la tour de contrôle ». .
Cette instance alerte sur les risques que cette situation comporte à différents niveaux, notamment en termes de fatigue et de périodes de repos.
« Un tel système aboutit à des informations totalement invalides pour le suivi et l’analyse d’aspects tels que la gestion des équipes, l’adéquation des effectifs à la charge de travail, la fatigue et le respect des temps de repos et de travail réglementés », souligne l’enquête.
Quant à l’aéroport de Porto, le GPIAAF a constaté qu’au moment de l’incident, le « contrôleur de service travaillait seul et sans interruption sans aucun repos, pendant environ quatre heures, agissant comme contrôleur d’aérodrome et d’approche ».
Selon l’enquête, le contrôleur aérien « travaillait en session continue sans interruption pendant une période prolongée, dans un environnement fastidieux et à faible activité », ajoutant que, lorsqu’il a autorisé le décollage de l’avion-cargo, » il n’était pas au courant, par oubli, de la présence » du véhicule de contrôle sur la piste.
Le GPIAAF indique également que « l’existence de sources de distraction dans la tour de contrôle (telles que l’utilisation de téléphones portables, de la télévision ou de conversations lors de l’arrivée du contrôleur 2) » ne peut être totalement exclue.
Cet organisme parle de l’absence « d’un système d’alerte indépendant de l’action humaine », ajoutant que « les procédures existantes d’aide à la mémoire du contrôleur, compte tenu des circonstances, étaient inefficaces pour signaler la présence du véhicule ‘suivez-moi’, préalablement autorisé pour rester sur la bonne voie ».
L’enquête précise que « l’exercice des prérogatives des encadrants dans la gestion tactique de leurs équipes, s’appuyait sur des procédures ambiguës, de sorte que, dans la pratique, la composition des équipes s’effectuait indépendamment des crédits votés pour la période considérée, sans référentiel et analyse du risque d’aide à la décision.
Le GPIAAF a également conclu que la « détection non systémique du non-respect des durées maximales de service sans interruption par les contrôleurs et leurs superviseurs », ainsi que l’absence de réunions de revue de sécurité de la structure de direction de NAV Portugal, « associées avec une absence de fourniture cohérente d’informations de sécurité formelles à l’administrateur responsable », ce qui « a considérablement affecté la capacité de l’équipe de direction » de NAV Portugal.
Le GPIAAF signale également l’existence d’une « culture en silo » — les salariés travaillent en vase clos et ne communiquent pas vers un objectif commun — à la tête des tours de contrôle et des instances respectives.
Cet organisme affirme également que l’Autorité nationale de l’aviation civile (ANAC), en tant que régulateur, n’a pas détecté de « lacunes dans l’organisation et le système de gestion » de NAV Portugal, dans la mise en œuvre des exigences émises par l’Union européenne.
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