Le déraillement du train Alfa Pendular, dans le village de Soure, district de Coimbra, en juillet 2020, qui a fait deux morts et 44 blessés, était dû à une erreur humaine, mais l’enquête met également en cause Infraestruturas de Portugal (IP).
Les conclusions sont contenues dans le rapport final du Bureau de prévention et d’enquête sur les accidents d’aviation et les accidents ferroviaires (GPIAAF), auquel l’agence Lusa a eu accès aujourd’hui, qui révèle que « les coûts matériels directs de l’accident étaient d’environ 11 millions d’euros. et l’impact économique des retards résultant de l’accident s’élève à environ 575 milliers d’euros ».
Le train, avec 212 passagers et se dirigeant sud-nord, à destination de Braga, a déraillé dans l’après-midi du 31 juillet 2020, après être entré en collision avec un véhicule de conservation caténaire (VCC), qui était entré sur la voie, quelques secondes plus tôt, à proximité de la localité de Matas, causant la mort de deux travailleurs de la propriété intellectuelle, qui se trouvaient au VCC, et 44 blessés, dont trois graves.
« L’accident n’était dû à aucune anomalie technique, l’ayant établi comme l’explication la plus probable du dépassement indu du signal S5 [vermelho] par le VCC, une erreur de l’équipe dans l’identification du signal qui concernait la ligne sur laquelle se trouvait le train, ayant compris que le signal S3 d’aspect vert lui était appliqué pour le passage du train rapide n°133 [Alfa Pendular]», a conclu le GPIAAF.
Outre l’« erreur probable » dans l’interprétation du signal par le VCC, l’enquête pointe également comme facteur contributif à l’accident, entre autres, le fait que ce véhicule d’entretien n’est pas équipé du système de contrôle automatique de la vitesse ( CONVEL).
En juillet 2018, IP s’est engagé à installer CONVEL dans le VCC, mais la mesure, « soumise à engagement financier », jusqu’à la date de l’accident, n’a jamais avancé.
L’engagement d’IP est contenu dans la réponse envoyée au GPIAAF, après que cette instance a mis en garde contre le risque que ces véhicules circulent sans CONVEL, après que l’un d’eux ait dépassé « indûment » un feu rouge à la gare de Roma-Areeiro, à Lisbonne, en janvier 2016 .
Le rapport final énumère également plusieurs facteurs ayant contribué à l’accident, à savoir « la connaissance limitée de l’emplacement par l’équipage du VCC, ayant passé la station de Soure, dans le sens nord-sud, en moyenne, une fois par an », ainsi que « la maîtrise réduite de l’équipage apportée par l’organisation de son travail et de ses fonctions ».
« Surveillance du fonctionnement de la conduite de véhicules à moteur spéciaux [VME – como o que provocou o acidente] il n’a pas été assuré par le gestionnaire de l’infrastructure [IP], comme le prévoit ses obligations », souligne l’enquête, dénonçant que « la recommandation interne pour améliorer l’identification » des panneaux installés sur le lieu de l’accident (S3 et S5) n’a pas été mise en œuvre par IP.
« L’histoire de SPAD [sigla em inglês de passagem não autorizada de um sinal vermelho] survenus avec VME n’a pas été intégré dans le processus d’apprentissage et de suivi des risques du gestionnaire d’infrastructure [IP]; le gestionnaire d’infrastructure n’a pas réévalué le risque de circulation de VME sur une route ouverte à l’exploitation, recommandé par le GPIAAF en 2018 à l’autorité nationale de sécurité [IMT – Instituto da Mobilidade e dos Transportes]», souligne l’enquête.
Le GPIAAF révèle également « un encadrement insuffisant de la part de l’Autorité nationale de sûreté concernant le SPAD du gestionnaire d’infrastructure ».
« Il apparaît que bon nombre des facteurs causaux et contributifs déterminés dans l’enquête sont des facteurs systémiques, c’est-à-dire de nature organisationnelle, managériale, sociétale ou réglementaire susceptibles d’affecter de futurs événements similaires ou connexes dans le futur, sur lesquels une action décidée est indispensable par les organismes concernés, car c’est le seul moyen d’éviter de futurs accidents », préviennent les enquêteurs.
Dans ce rapport, le GPIAAF fait dix recommandations de sécurité à l’IMT, afin qu’il soit attentif aux actions de l’IP, des conducteurs de train et à la maîtrise du risque de circulation des trains sans supervision CONVEL sur les lignes équipées.
Cet organisme rappelle que « la plupart des facteurs systémiques ont été identifiés en 2018 » et sont inclus dans le rapport sur l’accident qui a impliqué un VCC à la gare de Roma-Areeiro, à Lisbonne, dans lequel « répond aux dépassements abusifs des signaux fermés par des véhicules de le gestionnaire d’infrastructure ».
« L’histoire d’événements de ce type est une bonne illustration de la pyramide dite de Heinrich, qui postule qu’un accident majeur est précédé de plusieurs événements plus petits et de plus en plus graves, avec des conditions préalables communes », souligne le GPIAAF.
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